Application

1. Ваше имя

2. Email (проверьте внимательно правильность написания – иначе мы не сможем с вами связаться)

3. Ваш возраст

4. Опишите подробно проблему, которую вы бы хотели решить с нашей помощью – как и в каких сферах жизни она проявляется и какие сложности вам создает

5. Как давно у вас эта проблема?

6. С чем вы связываете появление этой проблемы?

7. Что в результате психотерапии вы хотите получить в связи с этой проблемой?

8. Беспокоят ли вас в последние полгода какие-нибудь хронические заболевания или боли? Если да, укажите, что именно

9. Принимаете ли вы какие-нибудь лекарства? Если да, укажите, какие именно и в связи с чем

10. Есть ли что-то еще, о чем мы не спросили, но вам кажется важным сообщить?

Я согласен(на) на обработку персональных данных